Отменена резолюцией A.1075(28)
Резолюция
А.884(21)
Принята
25 ноября 1999 года
(Пункт
5 повестки дня)
ПОПРАВКИ К КОДЕКСУ ПО
РАССЛЕДОВАНИЮ МОРСКИХ АВАРИЙ И ИНЦИДЕНТОВ (РЕЗОЛЮЦИЯ А.849(20))
Ассамблея,
Ссылаясь
на статью 15 j) Конвенции о Международной морской
организации, касающуюся функций Ассамблеи в отношении правил и руководств,
касающихся безопасности на море, а также предотвращения загрязнения моря с
судов и борьбы с ним,
Ссылаясь также
на резолюцию А.849(20), которой она приняла Кодекс по
расследованию морских аварий и инцидентов,
Считая,
что практическая рекомендация по систематическому расследованию человеческого
фактора в морских авариях и инцидентах повысит эффективность анализа и будет
способствовать установлению и принятию предупредительных мер,
Признавая
необходимость разработки и использования, соответственно, практического
руководства по расследованию человеческого фактора в морских авариях и инцидентах,
Рассмотрев
рекомендацию, сделанную Комитетом по безопасности на море на его семьдесят
первой сессии и Комитетом по защите морской среды на его сорок третьей сессии,
1.
Принимает поправки к Кодексу по расследованию морских аварий и инцидентов,
включающие Руководство по расследованию человеческого фактора в морских авариях
и инцидентах, изложенное в приложении к настоящей резолюции;
2.
Предлагает правительствам как
можно скорее, насколько позволяет национальное законодательство, приступить к
осуществлению Руководства с целью повысить качество расследований аварий и
докладов об авариях и сделать их более исчерпывающими;
3.
Просит Комитет по безопасности на
море и Комитет по защите морской среды держать это Руководство в поле зрения и
вносить в него поправки по мере необходимости.
Приложение
ПОПРАВКИ К КОДЕКСУ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ МОРСКИХ АВАРИЙ И ИНЦИДЕНТОВ (РЕЗОЛЮЦИЯ А.849(20))
1. Существующее добавление перенумеровывается в
приложение 1.
2. Вводится новое приложение 2 следующего
содержания:
"Приложение 2
РУКОВОДСТВО ПО РАССЛЕДОВАНИЮ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА В МОРСКИХ
АВАРИЯХ И ИНЦИДЕНТАХ
СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение – Цель Руководства
2. Процедуры и методы расследования
2.1
Систематический подход
2.2 Общие
соображения
.1 Время
проведения расследования
.2 Место
происшествия
.3 Информация
свидетелей
.4 Справочная
информация
.5 Ход
расследования
.6 Установление
фактов
.7 Проведение
опросов
.8 Отбор
опрашиваемых лиц
.8.1 На
месте (тех лиц, которые находились ближе всех к месту инцидента)
.8.2 Вдали
от места происшествия
2.3 Темы,
затрагиваемые лицом, проводящим расследование
.1 Факторы,
связанные с отдельными людьми
.2 Организация
на судне
.3 Условия
труда и быта
.4 Факторы,
связанные с судном
.5 Управление
на берегу
.6 Внешнее
воздействие и окружающая среда
2.4 Анализ
.1 Установление
фактов и анализ
2.5 Меры
безопасности
3. Процедуры представления докладов
4. Квалификация и подготовка лиц, проводящих расследование
ДОБАВЛЕНИЯ
Добавление 1
Метод расследования человеческого фактора МОТ/ИМО
Добавление 2
Области расследования человеческого фактора
Добавление 3
Определения – Общие термины, относящиеся к человеческому фактору
Добавление 4
Подборка текстов требований и рекомендаций ЮНКЛОС/МОТ/ИМО,
относящихся к расследованию человеческого фактора в морских авариях и
инцидентах
1. ВВЕДЕНИЕ – ЦЕЛЬ РУКОВОДСТВА
1.1 Целью настоящего Руководства является предоставление
практической рекомендации по систематическому расследованию человеческого
фактора в морских авариях и инцидентах, что позволит разработать эффективный
анализ и предупредительные меры. В долгосрочном плане целью является
предотвращение подобных аварий и инцидентов в будущем.*
___________
*Для цели
настоящего Руководства термин "морские аварии и инциденты" включает
производственные несчастные случаи со смертельным исходом или вызвавшие
серьезные телесные повреждения.
1.2 Суда эксплуатируются в высокодинамичной среде; часто люди на
судне работают в условиях установленного порядка работы по сменам, нарушаемого
во время прихода судна в порт, работы в порту и выхода из порта. Такое
существование, когда люди живут там же, где они работают, в течение
продолжительных периодов времени, создает уникальную форму рабочей жизни,
которая почти несомненно увеличивает риск ошибки, свойственной человеку.
1.3 Исторически международное морское сообщество рассматривало
проблему безопасности на море преимущественно под техническим углом зрения.
Традиционный здравый смысл состоял в том, чтобы применять инженерные и
технологические решения для повышения безопасности и сведения к минимуму
последствий морских аварий и инцидентов. Соответственно, стандарты безопасности
в основном касались требований к конструкции и оборудованию судна. Несмотря на
технические новшества в этой области, продолжали происходить крупные морские
аварии и инциденты.
1.4 Анализы морских аварий и инцидентов, имевших место за
последние 30 лет, побудили международное морское сообщество и различные режимы
безопасности к тому, чтобы перейти от подхода, ориентированного на технические
требования к конструкции и оборудованию судов, к такому подходу, при котором
признается и более полно учитывается роль человеческого фактора в безопасности
на море в рамках всей морской отрасли. Эти общие анализы показали, что,
учитывая участие людей во всех аспектах деятельности на море, включая
проектирование, производство, управление, эксплуатацию и техническое
обслуживание, почти все морские аварии и инциденты связаны с человеческим
фактором.
1.5 В поисках путей решения проблемы влияния человеческого
фактора на морские аварии и инциденты морское сообщество придает особое
значение надлежащей подготовке и дипломированию экипажей судов. Однако все
более очевидным становится тот факт, что подготовка кадров является только
одним из аспектов человеческого фактора. Существуют другие факторы,
способствующие возникновению морских аварий и инцидентов, которые должны быть
поняты, расследованы и учтены. Такими факторами, важными для морской отрасли,
являются, например, следующие: общение, компетентность, культура, опыт,
усталость, здоровье, информированность об обстановке, стресс и условия труда.
1.6 Человеческие факторы, способствующие возникновению морских
аварий и инцидентов, могут быть в целом определены как действия или упущения,
преднамеренные или совершенные иным образом, которые отрицательно сказываются
на надлежащем функционировании соответствующей системы или выполнении
конкретной задачи. Таким образом, для того чтобы понять человеческие факторы,
требуется изучить и проанализировать конструкцию оборудования, взаимодействие
оператора-человека с оборудованием и процедуры, которые выполняются экипажем и
администрацией.
1.7 Была признана насущная потребность в наличии руководства для
лиц, проводящих расследование аварий, которое поможет им выявить конкретные
человеческие факторы, способствующие возникновению морских аварий и инцидентов.
Необходимо также обеспечить их практической информацией о методах и процедурах
систематического сбора и анализа информации о человеческом факторе во время
расследований. В настоящем Руководстве делается попытка удовлетворить эти
потребности. В Руководстве предлагается перечень вопросов, которые должны быть
рассмотрены лицами, проводящими расследование, и процедуры составления и
представления докладов о результатах.
1.8 Настоящее Руководство должно повысить информированность всех
лиц, занятых в морской отрасли, о роли, которую играет человеческий фактор в
морских авариях и инцидентах. Эта информированность должна привести к тому, что
морское сообщество примет активные меры, которые, в свою очередь, позволят
сохранить жизни людей, суда, грузы и защитить морскую среду, улучшить качество
жизни морского персонала и более
эффективно и безопасно эксплуатировать морские суда.
1.9 Настоящее Руководство, насколько позволяет национальное
законодательство, применяется к расследованию морских аварий или инцидентов,
существенный интерес в которых имеют одно или несколько государств, поскольку в
них вовлечено судно, подпадающее под их юрисдикцию или находящееся в пределах
их юрисдикции.
2. ПРОЦЕДУРЫ И МЕТОДЫ РАССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Систематический подход
2.1.1 Ниже излагается поэтапный систематический подход к
расследованию человеческого фактора. Этот метод обобщает и адаптирует ряд
установленных структур человеческого фактора. Этот метод может применяться к
любому типу морской аварии или инцидента и состоит из следующих этапов:
.1 сбор данных
о происшествии;
.2 определение
последовательности происшествия;
.3 установление
опасных действий или решений, а также опасных условий, а затем для каждого
опасного действия или решения –
.4 установление
типа ошибки или нарушения;
.5 установление
лежащих в основе факторов; и
.6 установление
потенциальных проблем безопасности и разработка мер безопасности.
Данный метод подробно изложен в добавлении 1.
2.1.2 Применение систематического подхода на этапе 1 имеет
решающее значение с точки зрения того, чтобы не упустить из вида или не
потерять важнейшую информацию, а также для проведения всеобъемлющего анализа.
2.1.3 На этапе 2 проводится систематизация данных, собранных на
этапе 1, для установления последовательности событий и обстоятельств.
2.1.4 На этапе 3 собранная и систематизированная информация
используется для того, чтобы приступить к установлению причинных факторов
происшествия, т.е. опасных действий, решений или условий. После того как
опасное действие, решение или условие будут установлены, переходят к
определению происхождения этого конкретного действия, решения или условия.
2.1.5 На этапе 4 в отношении каждого установленного опасного
действия или решения определяется тип совершенной ошибки или нарушения.
2.1.6 На этапе 5 внимание сосредоточивается на раскрытии
факторов, лежащих в основе опасного действия, решения или условия. Совершенно
необходимым для данного метода является понимание того, что каждый такой фактор
может быть связан с одним или несколькими опасными действиями, решениями или
условиями. Повторное рассмотрение каждого этапа может показать, где необходимо
дальнейшее расследование.
2.1.7 Наконец, на этапе 6 требуется установить потенциальные
проблемы безопасности и предложить меры безопасности, базирующиеся на
установленных лежащих в основе факторах.
2.2 Общие соображения
Результатом происшествия могут явиться серьезное телесное
повреждение, болезнь, ущерб или воздействие на окружающую среду, а иногда – все
это одновременно. Целью расследования морской аварии или происшествия является
предотвращение повторения подобных происшествий путем установления и
рекомендации мер по исправлению ситуации. Все незначительные происшествия, из
которых можно извлечь богатую информацию, позволяющую прийти к заслуживающим
доверие выводам, должны быть полностью расследованы. Исследования показывают,
что происшествия могут иметь много причинных факторов и что основные причины
инцидента зачастую следует искать далеко от места, где он произошел. Для
надлежащего установления таких причин требуется провести своевременное и
методическое расследование, выходящее далеко за пределы того, о чем может
сказать прямое доказательство, и искать лежащие в основе условия, которые могут
явиться причиной других происшествий в будущем. Поэтому расследование
происшествия должно рассматриваться как средство установления не только непосредственных
причин, но также недостатков в общем управлении эксплуатацией – от политики до
осуществления. По этой причине расследования должны быть достаточно широкими,
для того чтобы отвечать этим главным критериям.
2.2.1 Время проведения расследования
Расследование должно быть проведено как можно скорее после
происшествия. Качество свидетельского показания, особенно того, которое зависит
от точности запоминания, может со временем быстро ухудшиться, и затянувшиеся
расследования являются обычно не такими убедительными, как те, которые
проведены быстро. Быстрое расследование является также хорошей демонстрацией
чувства ответственности всех участвующих в нем лиц.
2.2.2 Место происшествия
Место происшествия, по возможности, должно оставаться без
изменений до тех пор, пока оно не будет осмотрено бригадой, проводящей
расследование. Если это невозможно, например из-за необходимости провести
важные и неотложные ремонтные работы после серьезного повреждения конструкции,
место происшествия должно быть задокументировано с помощью фотографий, аудио- и
видеозаписей или рисунков, либо с помощью любых других подручных средств с целью сохранения важнейших доказательств и
возможного восстановления обстоятельств
спустя некоторое время. Особенно важно запротоколировать местонахождение
отдельных лиц на месте происшествия, состояние и расположение оборудования,
инструкции начальников, разрешения на выполнение работ и регистрационные
карточки. Поврежденные или вышедшие из строя компоненты должны храниться в
надежном месте в ожидании прибытия бригады, проводящей расследование, которая
может потребовать проведения детальной научной экспертизы некоторых ключевых
предметов. Такие ключевые предметы должны быть тщательно промаркированы.
2.2.3 Информация свидетелей
Как только ситуация после происшествия стабилизировалась и угроза
для людей, оборудования и окружающей среды ликвидирована, каждый причастный к
происшествию человек должен записать то, что он запомнил о происшествии, с тем
чтобы сохранить эти воспоминания. В случае, когда местные власти берут на себя
ответственность за расследование, причастная к происшествию
организация/компания должна назначить координатора для связи с властями и
оказания им помощи в сборе требуемой информации. При необходимости должна быть
предоставлена юридическая помощь.
2.2.4 Справочная информация
До посещения места происшествия должна быть получена
соответствующая справочная информация.
Такая информация может включать, не обязательно ограничиваясь этим, следующее:
– процедуры для
вида операции, связанной с происшествием;
- записи об
инструктаже, проведенном в отношении конкретной расследуемой работы;
– планы места
происшествия;
– структуру
управления и вовлеченные лица;
– сообщения,
указания и т. п., касающиеся работы, которые были направлены с базы или из
штаб-квартиры;
– сведения о
судне и его чертежи; и
– любую другую
необходимую информацию, которая может помочь лицу, проводящему расследование,
понять обстоятельства инцидента.
2.2.5 Ход расследования
2.2.5.1 Метод установления фактов при проведении расследования
включает, не обязательно ограничиваясь этим, следующие действия:
– осмотр места;
– сбор или
протоколирование вещественных доказательств;
опрос
свидетелей, принимая во внимание культурные и языковые различия (на месте и вне
его);
– ознакомление
с документами, процедурами и записями;
– проведение
специализированных исследований (если требуется);
– установление
противоречий в показаниях;
– установление
пробелов в информации; и
–
протоколирование дополнительных факторов и возможных основных причин.
2.2.5.2 После установления фактов типичное расследование морской
аварии или инцидента включает анализ фактов, выводы и рекомендации по
безопасности.
2.2.6 Установление фактов
2.2.6.1 На данной стадии расследования ставится задача собрать
как можно больше фактов, помогающих понять инцидент и связанные с ним события.
Сферу любого расследования можно разделить на пять областей:
– люди;
– окружающая среда;
– оборудование;
– процедуры; и
– организация.
2.2.6.2 Для каждой из этих областей можно установить условия,
действия или упущения, которые могли явиться факторами, способствующими
возникновению самого инцидента или телесному повреждению, ущербу или гибели,
причиненным в результате этого инцидента.
2.2.6.3 На начальной стадии каждого расследования лица,
проводящие расследование, должны стремиться к тому, чтобы собрать и
запротоколировать все факты, которые могут иметь значение для определения
причин. Лица, проводящие расследование, должны осознавать опасность поспешных
выводов, поскольку при этом они теряют объективность и способность рассмотреть
все возможные варианты. С учетом этого рекомендуется, чтобы стадия установления
фактов в процессе расследования сама по себе была отделена от полного анализа
собранных доказательств, на основе которого делаются выводы и рекомендации, и
чтобы была принята структурированная методология, позволяющая обеспечить
эффективность этого анализа. Анализ вполне может помочь в установлении
недостающих доказательств или различных направлений расследования, которые в противном
случае остались бы необнаруженными.
2.2.6.4 На ранних стадиях могут очень пригодиться перечни
контрольных проверок, с тем чтобы держать в поле зрения весь спектр
расследования, однако они не могут охватить все возможные аспекты расследования
и проследить все отдельные версии вплоть до исходных причинных факторов.
Используя перечни контрольных проверок, следует четко понимать их ограничения.
2.2.6.5 На первоначальных стадиях расследования внимание обычно
сосредоточивается на условиях и действиях, имевших место незадолго до
инцидента, и на этой стадии обычно устанавливаются лишь первичные причины,
называемые также "явные ошибки". Однако условия или обстоятельства,
лежащие в основе этих причин, называемые также "скрытые ошибки",
должны быть также расследованы.
2.2.6.6 Любое последнее изменение является фактором, который
следует учитывать во время расследования. Во многих случаях выяснялось, что
перед происшествием происходит изменение, которое в сочетании с другими уже
присутствующими причинными факторами вызывает это происшествие. Должны быть
расследованы изменения, касающиеся состава персонала, организации, процедур,
процессов и оборудования, в особенности передача управления и инструкций, а
также передача информации об изменении тем лицам, которым необходимо это знать.
2.2.6.7 На качество работы отдельных лиц перед происшествием
могут влиять режим работы и связанный с ней стресс. Нельзя упускать из вида
влияние социальных и семейных проблем (так называемые "условия,
провоцирующие ошибку") на поведение отдельных лиц.
2.2.6.8 Информация должна проверяться всякий раз, когда это
возможно. Показания различных свидетелей могут противоречить друг другу, и
могут понадобиться дополнительные свидетельские показания. Для обеспечения
того, чтобы все факты были раскрыты, следует задавать общие вопросы: "кто?
что? когда? где? почему? и как?".
2.2.7 Проведение опросов
2.2.7.1 Опрос должен начинаться с представления стороны, ведущей
опрос, целей расследования и опроса, а также возможного дальнейшего использования
сведений и материалов, полученных во время этого опроса. Лица, проводящие
расследование, должны руководствоваться требованиями национального
законодательства в отношении присутствия адвокатов или иных третьих сторон во
время опроса.
2.2.7.2 Опрос необходимо проводить с каждым человеком
индивидуально и требовать, чтобы он последовательно восстанавливал в памяти
события, связанные с происшествием, описывая свои собственные действия и
действия других людей. Лицо, проводящее опрос, должно принимать во внимание
культуру и язык опрашиваемого человека.
2.2.7.3 Независимо от каких-либо предыдущих письменных показаний,
ценность показаний свидетеля в значительной мере зависит от манеры поведения
лица, проводящего опрос, основной задачей которого является выслушать рассказ
свидетеля, не оказывая на него влияния.
2.2.7.4 Если расследование проводится бригадой лиц, необходимо
особо следить за тем, чтобы свидетель не чувствовал себя запуганным в
присутствии слишком большого числа лиц, проводящих опрос. Опыт показывает, что
опрос может эффективно проводиться двумя лицами и, в зависимости от случая,
свидетеля может сопровождать "знакомый", являющийся посторонним
человеком.
2.2.7.5 Следует помнить, что бригаду лиц, проводящих
расследование, часто представляют в роли обвинителей, и у опрашиваемых людей
может пропасть желание говорить свободно, если они будут думать, что могут
бросить тень на самих себя или на своих коллег. Лицо, проводящее расследование,
не вправе обещать людям неприкосновенность в обмен на дачу свидетельских
показаний, и оно должно пытаться убедить опрашиваемых в полезности
расследования и в необходимости быть откровенными.
2.2.7.6 Помимо терпения и понимания, для успешного проведения
опроса необходимо создать не вызывающую чувство виновности атмосферу, в которой
свидетель будет чувствовать себя спокойно и которая поможет ему говорить
правду. В задачу лица, проводящего опрос, или бригады, проводящей
расследование, не входит распределение вины. Их роль состоит в том, чтобы
установить факты и причины происшествия.